Un estudio de la Comisión de Salud Global de Lancet sobre Sistemas de Salud de Alta Calidad (2018) estima que más de 22.000 colombianos mueren cada año debido a la mala calidad de la atención, y cerca de 12.000 más mueren debido al acceso deficiente o la utilización de los servicios. Las condiciones socioeconómicas que enfrentan los más de 11 millones de habitantes rurales de nuestro país (22,9% de la población total) nos impide hablar de poblaciones sanas teniendo en cuenta que la salud está en la cotidianidad del individuo, en las condiciones de su vivienda y su saneamiento básico, en la calidad de su alimentación, en su actividad física, en el aire que respira. Las y los habitantes del campo colombiano tienen graves deficiencias en estos servicios y precisamente es debido a la falta de salubridad que se presentan la mayoría de casos de muerte en estos territorios; principalmente por Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) e Infección Respiratoria Aguda (IRA), más preponderantes en menores de cinco años, lo cual evidencia que la brecha entre campo y ciudad se mantiene vigente. En este sentido, aunque según las estadísticas tiende a disminuir la tasa de mortalidad, hay un subregistro enorme de estos casos, ejemplo de ello son los pueblos indígenas que entierran a sus muertos y no queda consignada esta información.

Es así como los principales problemas de salud se deben a las condiciones de pobreza y abandono social en la que viven miles de familias del campo, sin acceso a agua potable ni saneamiento básico, ni a suficientes nutrientes en su alimentación; a la falta de infraestructura, de construcción de vías, de una atención en salud con enfoque étnico, territorial y de género. Por tanto, el reto del sector salud en Colombia no es solo la cobertura, sino el acceso efectivo a los servicios y que estos sean de calidad, considerando la salud como un derecho fundamental. También resulta un reto la articulación real entre los Ministerios para solucionar problemas de la salud desde una perspectiva integral. Precisamente, la Ley Estatutaria (1751 de 2015) –por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud– fue una iniciativa de la sociedad civil que busca mejorar el sistema, que está en mora de ser más socializada por la academia, así como de contar con la evaluación y seguimiento a su estado de implementación en el Congreso de la República.

En el departamento de Antioquia, según el Censo Nacional de Población y Vivienda 2018, el porcentaje de viviendas con servicio de acueducto en centros poblados y rural disperso es del 57,04%; de alcantarillado del 25,47% y de energía del 95,93%. Para el caso de los municipios PDET del departamento, la cobertura de acueducto en promedio para el Norte es del 28,26% y para el Bajo Cauca es del 32,5%. Al comparar dichas cifras con los índices de mortalidad se demuestra la urgencia de hacer efectivos cambios en el sistema de salud colombiano, que no solo impliquen fortalecer la infraestructura sino fundamentalmente la promoción y prevención: en el Bajo Cauca 100 de cada 1.000 nacidos vivos mueren por Enfermedad Diarreica Aguda, Infección Respiratoria Aguda y desnutrición; en el Urabá  un promedio de 200, al igual que en el Valle de Aburrá.

Cifras a octubre de 2018 del Ministerio de Salud y Protección Social indican que la cobertura del sistema de salud en los trece municipios de Antioquia priorizados para los PDET alcanza, en promedio, un 83,2% y pese a que todos cuentan con un hospital de primer nivel, la atención hospitalaria de segundo nivel solo se ofrece en los municipios de Caucasia (Bajo Cauca), Yarumal (Norte) y Yolombó (Nordeste). El sistema de aseguramiento no funcionó en los llamados centros poblados y rural disperso. La Superintendencia de Salud cada vez revoca más la operación de EPS en estos territorios, por ejemplo Coomeva salió de 200 municipios del país. Esta es una tendencia a crear oligopolio de EPS bajo el planteamiento de acabar con las “malas” y continuar con las “buenas”. ¿Acaso el Grupo Sura (el Grupo Empresarial Antioqueño) se va a ir para estas zonas dispersas? En este sentido el modelo de atención también tiene enormes vacíos.

Debido a que el sistema de salud ha estado centrado en la enfermedad, no en su prevención o en la promoción de la salud, el país tiene una carga histórica de enfermedad, como es el caso de comunidades afro que tienen casos frecuentes de hipertensión y diabetes por las dificultades en el acceso a una dieta adecuada. El 80% de los pacientes son atendidos por diálisis y cada una de ellas cuesta en promedio 1.200.000 pesos. En la población rural la mayoría de trabajadores son independientes, cuyos ingresos no superan el salario mínimo y por tanto están acogidos al régimen subsidiado. En este sentido, las condiciones de acceso están relacionadas también con el nivel de ingresos económicos. Una de las principales denuncias de los habitantes del campo es que el primer nivel de atención tiene muchas falencias y está en lugares distantes, además de contar con equipos médicos insuficientes, no tener el personal idóneo y especializado para atender las dolencias. Esto se refleja en que apenas 70% de la población del área rural dispersa del país tuvo acceso efectivo a los servicios de salud pero reclaman que estos no son de calidad, por ejemplo en la mayoría de los casos a los enfermos incluso de afectaciones leves hay que remitirlos a las ciudades más cercanas que cuentan con las condiciones de atención; además teniendo en cuenta que hay problemas para movilizar a los enfermos y cuando llegan a los lugares de remisión están en unos estados muy lamentables. A esto se suma que muchos de los gastos se asumen del propio bolsillo y que en ocasiones no alcanzan la repartición de fichos debido a las distancias para llegar al casco urbano lo que implica más gastos, sin poder acceder a casas de paso.

En el marco de los PDET se acordó la implementación de estrategias, programas y proyectos para la atención psicosocial de la población vulnerable y víctima del conflicto armado, promoviendo la oportunidad, continuidad y sostenibilidad en los municipios PDET. La implementación de la política nacional de sexualidad, derechos sexuales y derechos reproductivos, incluyendo estrategias para la prevención del embarazo adolescente y enfermedades de transmisión sexual. También se incluyó el fortalecimiento del Sistema Indígena de Salud Propia Intercultural (SISPI) en las comunidades indígenas ubicadas en las zonas rurales de los municipios PDET, que beneficiaría a los cerca de 5 mil indígenas organizados en 10 comunidades que habitan en resguardos legalmente constituidos. Se acordó, además, la ampliación de la oferta de servicios especializados, incluyendo telemedicina en estas subregiones, a partir de un análisis de oferta y demanda, y el análisis de la situación de salud del territorio. No obstante, en Briceño hicieron pruebas de Telemedicina y no funcionó, la gente debía tener internet o posibilidad de llamadas. Intentaron hacer uso del servicio, pero siempre les decían que el sistema estaba caído. Se estableció, además, la creación de una estrategia de atención integral en salud y nutrición con enfoque comunitario para niños y niñas menores de cinco años con desnutrición aguda, además de las madres gestantes y el adulto mayor.

Por eso, insistimos que la Paz no es solo la dejación de armas y el cese del conflicto armado, la Paz implica entre muchas otras condiciones que la población colombiana, en especial aquella que no ha sido atendida integralmente en sus necesidades por el Estado, se le garantice el pleno disfrute de todos los derechos, para que se fortalezca no solo su salud física sino también una salud mental que le permita desarrollarse y a los individuos reconocerse como ciudadanos colombiano. Estas garantías son parte de la construcción de la Paz Territorial.

La salud rural en los Acuerdos de Paz

El Acuerdo de Paz firmado entre el Estado colombiano y las antiguas Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia -Ejército del Pueblo- FARC-EP, se acordó no sólo para terminar el conflicto armado de más de cinco décadas sino para poner en la agenda política del país temas sustanciales para mejorar las condiciones de vida de las comunidades, en particular aquellas que han padecido los rigores de la guerra y el abandono del Estado. Es así como en los seis puntos: Reforma Rural Integral; Participación Política; Fin del Conflicto; Solución al problema de las Drogas ilícitas; Víctimas; Implementación, verificación y refrendación, se espera que se logren verdaderas transformaciones de tal forma que se puedan superar las condiciones que han permitido la prolongación del conflicto armado, en este sentido la Salud es uno de los temas que aparecen en varios de los capítulos contemplados en el Acuerdo de Paz.

Lo acordado en La Habana contiene compromisos coyunturales y de largo plazo en relación con el sector Salud, por ejemplo, se tiene la creación del Plan Nacional de Salud Rural con un modelo diferencial de salud pública; el Sistema Nacional de Atención a las Personas Consumidoras de Drogas Ilícitas; Atención Psicosocial a Víctimas de la Violencia y la Atención en Salud en las Zonas Veredales Transitorias hoy Espacios Territoriales de Capacitación y Reincorporación, como principales retos a los que se enfrenta el Estado colombiano.

Si bien el Acuerdo Final no plantea un el modelo específico en contraposición al modelo actual de salud, sí plantea alternativas para garantizar el buen vivir, el derecho a la salud y la paz a toda la población colombiana, no sólo y de manera transitoria para el sector rural o las víctimas de la guerra.

A continuación se describen las apuestas en el Acuerdo Final de Paz particularmente en el sector Salud:

  • Plan Nacional de Salud Rural

Una de las principales tesis del Acuerdo Final consiste en que las poblaciones rurales han sido históricamente desatendidas por las políticas públicas de los diferentes gobiernos es que los compromisos para el campo descritos en el primer punto Reforma Rural Integral -RRI, se orientan principalmente a acercar la oferta de servicios a las comunidades, a adoptar un enfoque diferencial para los requerimientos de las mujeres, a desarrollar programas contra el hambre y la desnutrición, y a fortalecer el sistema de protección y seguridad social. Es así que para el sector Salud se plantea en el numeral 1.3.2.1 la formulación de un Plan Nacional de Salud Rural, que contempla el fortalecimiento de la red pública de salud en zonas rurales, la construcción y el mejoramiento de la infraestructura del sector, dotación de equipos y la adopción de tecnologías como la telemedicina, entre otras estrategias. En el mismo acuerdo de RRI, numeral 1.3.2.3 se destaca la importancia de la vivienda y del agua potable, dos de los elementos fundamentales del derecho a la salud.

Según gobierno nacional fruto de este Acuerdo es que surge un borrador de Plan Nacional de Salud Rural, la Política de Atención Integral en Salud -PAIS y el Modelo Integral de Atención en Salud -MIAS a través de la resolución 429 de 2016, es una alternativa del Gobierno Nacional para dar solución a las dificultades del sector  y para ello retoma estrategias como la Atención Primaria en Salud con enfoque familiar y comunitario, el cuidado y gestión integral del riesgo y el enfoque diferencial, con lo cual se pretende lograr la articulación y armonización del aseguramiento, la prestación de servicios de salud y el desarrollo de las políticas y programas en salud pública a través de procesos de gestión social y política intersectorial en contexto. Pretende el MIAS garantizar una atención en salud con equidad, centrada en las personas, con estándares de oportunidad, continuidad, integralidad, aceptabilidad y calidad, por medio de procesos de priorización, intervención y arreglos institucionales dirigidos a coordinar las acciones e intervenciones.

Pese a que el MIAS es un esfuerzo para garantizar la salud de los sectores rurales del país, es un modelo de la ciudad llevado al campo, y no tiene en cuenta el enfoque territorial, la prevención y promoción en salud, y el enfoque pluriétnico por lo que no representa en su espíritu y objetivos un desarrollo del Acuerdo de Paz sino una política de Gobierno. Recientemente el MIAS fue reemplazado por el Modelo de Acción Integral Territorial -MAITE (Resolución 2626 de 2019), que según el Ministerio de Salud tiene como objetivo garantizar el pleno disfrute del derecho fundamental a la salud en los territorios, fortalecer la autoridad sanitaria territorial, articular los agentes del sistema de salud y los actores territoriales en torno a las acciones requeridas para lograr resultados de salud, ajustar las respuestas del sistema de salud a las necesidades de los territorios y a sus poblaciones y mejorar las condiciones de salud de la población, la satisfacción de los usuarios frente al sistema de salud y la sostenibilidad financiera del mismo. Dentro del articulado de la Resolución se indica que MAITE se fundamenta en la Atención Primaria en Salud, centrándose en las personas, las familias y las comunidades, con una efectiva participación social y comunitaria, con acciones sectoriales e intersectoriales en los departamentos, distritos y municipios, y con el apoyo del sector central.

A su vez, en el Acuerdo se plantea el objetivo de crear el “Sistema para la Garantía Progresiva del Derecho a la Alimentación de la población rural”, que demandará una visión intersectorial pues tendrá entre sus propósitos la lucha contra el hambre, “especialmente para la población rural en condiciones de miseria, las mujeres gestantes y lactantes, niños y niñas, y para la tercera edad”. Este aún no tiene piso jurídico y no está en la agenda del gobierno más allá de implementar políticas públicas existentes para la erradicación de la pobreza.

  • Atención con enfoque de Salud Pública al problema del Consumo de drogas

El punto 4 del Acuerdo Final plantea en que la solución al consumo de las drogas ilícitas debe darse desde una perspectiva de salud pública y derechos humanos, insta al “trabajo conjunto entre las autoridades, la comunidad y la familia en torno a una política de promoción en salud, prevención, reducción del daño, atención integral e inclusión social de los consumidores y las consumidoras”.

Aparte de realizar brigadas de salud y de construir puestos de salud como parte del Programa Integral  de Sustitución de Cultivos Ilícitos -PNIS, el Gobierno diseñará el Sistema Nacional de Atención al Consumidor de Drogas Ilícitas, que incluirá “acciones complementarias de rehabilitación e inserción social con enfoque de género”.

Así mismo, la política sobre el consumo será revisada y ajustada para que tenga mayor sustento en la evidencia y mayor especificidad según edad, género, condición socioeconómica y ubicación geográfica de los consumidores. Expertos en la materia, padres de familia, comunidades religiosas y personas consumidoras conformarán una instancia para que, entre otros aspectos, identifiquen experiencias internacionales exitosas y vulnerabilidades locales, y desarrollen programas en instituciones educativas. A demás retoma la idea de asumir su consumo como un problema de salud pública y, por tanto, abordarlo no solo punitivamente sino con planes y programas de prevención, promoción de salud, reducción de los daños psicológicos y atención integral. En estos temas aún no se ha avanzado y se continúa asistiendo a esta problemática mediante el sistema de salud actual.

  • Enfoque de Salud Psicosocial de Víctimas del Conflicto Armado

En el acuerdo sobre Víctimas se enfatiza la importancia de la atención y rehabilitación psicosocial de las víctimas (numeral 5.1.3.4), las cuales se orientan hacia su recuperación emocional; para ese propósito se determina la ampliación de la cobertura pública y el mayor despliegue territorial para la atención según el daño específico, incluido el causado por la violencia sexual. Para cumplir con este objetivo, el Acuerdo plantea que se multiplicarán los centros locales de atención a las víctimas y se impulsarán estrategias móviles para llegar a los lugares más apartados. Así mismo, el Gobierno Nacional fortalecerá el acceso y los servicios de salud mental para las víctimas que así lo requieran”.

  • Salud para los excombatientes

En la guerra las FARC-EP tenían un sistema de Salud que garantizaba que sus tropas estuvieran en condiciones de enfrentar no sólo las difíciles condiciones en las que se vivía en la selva colombiana sino también las dinámicas propias de la confrontación armada. Su sistema de Salud atendía sin trámites y en los tiempos que se requerían, incluso llegando a atender a la población rural dispersa del país. En el marco de los compromisos del Acuerdo Final se plantea la necesidad de garantizar el acceso a salud y educación para los excombatientes, en especial los niños, así como el compromiso de brindar atención a las madres gestantes y lactantes y en general, atención materno infantil, prestar atención médica especializada o de emergencia, en cuyo caso se podrán realizar los traslados a los centros médicos pertinentes, garantizando la atención oportuna y la seguridad.

Con corte a 31 de mayo de 2019, según datos de la Agencia para la Reincorporación y la  Normalización -ARN más de 10.929 personas en proceso de reincorporación están afiliadas al régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud y 1.380 excombatientes al régimen contributivo. El 54% de los excombatientes están afiliados a la Nueva EPS, un 6% en la EPS Asociación Mutual La Esperanza -Asmet Salud y un 4% Asociación Indígena del Cauca –AIC, entre otros.

Actualmente, de los 24 ETCR, 18 cuenta con atención por ambulancia al llamado y el despliegue de atención médica, auxiliar de enfermería, medicamentos y jornadas extramurales. Para los 6 ETCR restantes, ubicados en los municipios de Buenos Aires (Cauca), Arauquita (Arauca), Remedios (Antioquia), Vistahermosa y La Macarena (Meta) y Tibú (Norte de Santander), hay un auxiliar de enfermería y una ambulancia permanente, dada su lejanía de centros poblados. Estos beneficios de las Entidades Promotoras de Salud en los ETCR se extenderán hasta el 31 de diciembre de 2019, según lo confirmó el Ministerio de Salud en la mesa técnica del Consejo Nacional de Reincorporación (CNR). Sin embargo, y con estas cifras presentadas por gobierno, más allá de la cobertura, los excombatientes se han encontrado con las mismas dificultades que tienen los miles de colombianos que son atendidos en el Sistema de Salud actual, baja calidad, trámites para la atención, falta de seguimiento en las enfermedades diagnosticadas, demoras y baja calidad en el servicio etc.

Si bien, todos estos programas nacen con la firma del Acuerdo Final de Paz, el gobierno nacional ha diseñado políticas que pretenden suponerlos como desarrollos del Acuerdo sin ser éstos concertados con las FARC en las instancias creadas para este fin, como es la Comisión de Seguimiento Impulso y Verificación a la Implementación -CSIVI, la Junta de Direccionamiento estratégico en el caso del PNIS, o en el Consejo Nacional de Reincorporación – CNR. Pero lo más problemático es que no contienen el propósito de lo contemplado en el Acuerdo, por tanto, es necesario desarrollar en su contenido todos los programas que garanticen la superación de la pobreza, pero también la vida digna especialmente de los que viven en el sector rural. De tal forma que el Acuerdo Final de Paz haga posible la salud como un derecho fundamental de los colombianos.